habarlar

Düwürtik pnewmoniýasy iň köp ýaýran we çynlakaý burun ýokançlygydyr, şolardan ventilyator bilen baglanyşykly pnewmoniýa (VAP) 40% -i tutýar. Çekişme patogenleri sebäpli dörän VAP henizem kyn kliniki mesele. Birnäçe ýyl bäri görkezmelerde VAP-yň öňüni almak üçin birnäçe çäreleri maslahat berilýär (maksatly sedasiýa, kelläni ýokarlandyrmak), ýöne VAP trakeal intubasiýa bilen kesellän näsaglaryň 40% -inde ýüze çykýar, netijede hassahanada uzak saklanýar, antibiotikleriň ulanylmagy köpelýär we ölüm bolýar. Adamlar hemişe has täsirli öňüni alyş çärelerini gözleýärler.

Wentilator bilen baglanyşykly pnewmoniýa (VAP), trakeal intubasiýadan 48 sagat soň ösýän we reanimasiýa bölüminde (ICU) iň ýaýran we ölüm howply nosokomiýa ýokançlygydyr. Amerikanyň ýokanç keseller jemgyýetiniň 2016-njy ýyldaky görkezmeleri VAP-ny hassahanada alnan pnewmoniýa (HAP) kesgitlemesinden tapawutlandyrdy (HAP diňe trakeal turbasyz hassahana ýerleşdirilenden soň ýüze çykýan we mehaniki howa çalşygy bilen baglanyşykly däl pnewmoniýa degişlidir; VAP trakeal intubasiýa we mehaniki şemallaşdyryşdan soň pnewmoniýa) we Europeanewropa jemgyýeti we Hytaý 1AP görnüşi.

Mehaniki şemallaşdyrma alýan näsaglarda VAP keseli 9% -den 27% -e çenli, ölüm derejesi 13% -e deňdir we ulgamlaýyn antibiotik ulanylyşynyň, mehaniki şemalyň uzalmagyna, ICU-nyň uzak saklanmagyna we çykdajylaryň ýokarlanmagyna sebäp bolup biler [4-6]. Immun ýetmezçiligi bolmadyk hassalarda HAP / VAP, adatça bakteriýa ýokançlygy sebäpli ýüze çykýar we umumy patogenleriň paýlanyşy we olaryň garşylyk aýratynlyklary sebit, hassahananyň synpy, näsaglaryň sany we antibiotik täsiri bilen üýtgeýär we wagtyň geçmegi bilen üýtgeýär. Pseudomonas aeruginosa Europeewropada we Amerikada VAP bilen baglanyşykly patogenlerde agdyklyk edýärdi, has köp Acinetobacter baumannii Hytaýyň üçünji hassahanalarynda izolýasiýa edildi. VAP bilen baglanyşykly ölümleriň üçden birinden ýarysyna göni ýokançlyk sebäp bolýar, Pseudomonas aeruginosa we asinetobacter sebäpli ýüze çykýan hadysalaryň ölüm derejesi has ýokarydyr [7,8].

VAP-yň güýçli birmeňzeşligi sebäpli, kliniki görnüşleriniň, şekillendiriş we laboratoriýa synaglarynyň anyklaýyş aýratynlygy pes we diferensial diagnozyň diapazony giňdir, bu bolsa VAP-ny wagtynda anyklamagy kynlaşdyrýar. Şol bir wagtyň özünde, bakteriýa garşylygy VAP-yň bejergisine çynlakaý kynçylyk döredýär. Hasaplamalara görä, mehaniki şemaly ulanmagyň ilkinji 5 gününde VAP-yň döremek töwekgelçiligi 3% / gün, 5-10 gün arasynda 2% / gün, galan wagty bolsa 1% / gün. Iň ýokary hadysa, adatça 7 gün howa çalşygyndan soň ýüze çykýar, şonuň üçin infeksiýanyň ir öňüni alyp boljak penjire bar [9,10]. Köp gözlegler VAP-yň öňüni almaga seredildi, ýöne onlarça ýyllap dowam eden gözleglere we VAP-yň öňüni almak synanyşyklaryna garamazdan (intubasiýadan gaça durmak, gaýtadan intubasiýa edilmeginiň öňüni almak, sedasiýany azaltmak, düşegiň kellesini 30 ° -dan 45 ° çenli ýokarlandyrmak we agyz bejergisi) bu kesel azalmaýar we baglanyşykly lukmançylyk ýükleri gaty ýokary bolup galýar.

Dem alýan antibiotikler 1940-njy ýyllardan bäri dowamly howa ýollarynyň ýokançlyklaryny bejermek üçin ulanylýar. Neşe serişdeleriniň ýokaşan ýerine (ýagny howa ýoly) iň ýokary derejä ýetip biljekdigi we ulgamlaýyn zyýanly täsirleri azaldyp biljekdigi sebäpli, dürli kesellerde oňat ulanylyş ähmiýetini görkezdi. Dem alýan antibiotikler kistiki fibrozda ulanmak üçin ABŞ-nyň Azyk we derman serişdeleri gullugy (FDA) we Europeanewropa derman serişdeleri gullugy (EMA) tarapyndan tassyklandy. Dem alýan antibiotikler umumy oňaýsyz hadysalary köpeltmezden, bakteriýalaryň ýüküni we bronhektazda ýüze çykýan ýygylygy ep-esli azaldyp biler we häzirki görkezmeler olary pseudomonas aeruginosa ýokançlygy we ýygy-ýygydan agyrlaşmagy bilen kesellänler üçin birinji hatar bejergisi hökmünde ykrar etdi; Öýken transplantasiýasynyň operatiw döwründe dem alýan antibiotikler sazlaýjy ýa-da profilaktiki dermanlar hökmünde hem ulanylyp bilner [11,12]. USöne ABŞ-nyň 2016-njy ýyldaky VAP görkezmelerinde, uly tötänleýin gözegçilik edilýän synaglaryň ýoklugy sebäpli, hünärmenler dem alýan antibiotikleriň täsirine ynamsyzlyk bildirdiler. 2020-nji ýylda neşir edilen 3-nji etap synagy (INHALE) hem oňyn netijeleri alyp bilmedi (dem alyş amikasin, VAP hassalary sebäpli ýüze çykýan Gram-negatiw bakterial ýokaşma üçin damar antibiotiklerine, iki gözi kör, tötänleýin, plasebo gözegçilik edilýän, 3-nji tapgyra täsir synagy, jemi 807 näsag, ulgamlaýyn dermanlar + amikasiniň dem almagyna 10 gün kömek etdi).

Bu nukdaýnazardan, Fransiýadaky Sebit uniwersitetiniň hassahanalar merkeziniň (CHRU) gözlegçileriniň ýolbaşçylygyndaky topar başga bir gözleg strategiýasyny kabul etdi we derňewçi tarapyndan başlanan, köp merkezli, iki gözi kör, tötänleýin gözegçilik edilýän netijelilik synagyny (AMIKINHAL) geçirdi. VAP-yň öňüni almak üçin dem alýan amikasin ýa-da plasebo, Fransiýada 19 icus bilen deňeşdirildi [13].

72 bilen 96 sagadyň arasynda invaziv mehaniki howa çalşygy bolan jemi 847 ululara amikasiniň dem almagy (N = 417,20 mg / kg ideal beden agramy, QD) ýa-da plasebo (N = 430, 0,9% natriý hlorid ekwiwalenti) üçin 1: 1 bellendi. Esasy ahyrky nokat, tötänleýin tabşyrygyň başyndan 28-nji güne çenli VAP-nyň birinji bölümi.

Synagyň netijeleri, 28 günde amikasin toparyndaky 62 näsagyň (15%) VAP-ny we plasebo toparyndaky 95 hassanyň (22%) VAP-ny döredendigini görkezdi (VAP üçin ortaça diri galmagyň tapawudy 1,5 gün; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004).

Howpsuzlyk nukdaýnazaryndan amikasin toparyndaky ýedi näsag (1,7%) we plasebo toparyndaky dört näsag (0.9%) synag bilen baglanyşykly çynlakaý oňaýsyz wakalary başdan geçirdi. Tötänleýin böwrekde şikes ýetmedikleriň arasynda amikasin toparyndaky 11 näsag (4%) we platsebo toparyndaky 24 näsag (8%) 28-nji gün böwrekde ýiti şikes aldy (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Kliniki synagda üç sany möhüm waka boldy. Ilki bilen, okuw dizaýny nukdaýnazaryndan AMIKINHAL synagy IASIS synagyna esaslanýar (tötänleýin, goşa kör, plasebo tarapyndan dolandyrylýan, 143 hassanyň gatnaşmagynda paralel 2-nji synag synagy). Amikasiniň howpsuzlygyna we netijeliligine baha bermek üçin, VAP-dan döreýän gram-negatiw bakterial ýokançlygy fosfomisin inhalasiýa ulgamlaýyn bejermek) we INHALE synagy, VAP-yň öňüni almaga gönükdirilen we deňeşdirilen gowy netijeleri gazanan negatiw netijeler bilen tamamlanýar. Mehaniki şemalladyş we VAP hassalarynda ýokary ölüm we hassahanada uzak durmak häsiýetleri sebäpli, amikasin dem alyşy bu hassalarda ölümi we hassahanada galmagyny azaltmakda ep-esli dürli netijeleri gazanyp bilýän bolsa, kliniki tejribe üçin has gymmatly bolar. Şeýle-de bolsa, her bir hassada we her merkezde giç bejerginiň we idegiň birmeňzeşligini göz öňünde tutup, gözleglere päsgel berip biljek bir topar bulaşyk faktorlar bar, şonuň üçin dem alýan antibiotikler bilen baglanyşykly oňyn netijäni almak hem kyn bolup biler. Şonuň üçin üstünlikli kliniki gözleg diňe bir ajaýyp okuw dizaýnyny däl, eýsem esasy başlangyç nokatlaryny saýlamagy hem talap edýär.

Ikinjiden, aminoglikozid antibiotikleri dürli VAP görkezmelerinde ýekeje derman hökmünde maslahat berilmese-de, aminoglikozid antibiotikleri VAP hassalarynda (pseudomonas aeruginosa, asinetobacter we ş.m.) umumy patogenleri we öýken epitel öýjükleriniň çäkli siňdirilmegi we ýokanç ulgamyň pes zäherliligi sebäpli örtüp biler. Aminoglikozid antibiotikleri dem alýan antibiotikleriň arasynda giňden ulanylýar. Bu kagyz, dem alynan aminoglikozid antibiotikleriniň VAP-yň öňüni almakdaky täsirini bilelikde görkezýän, öň neşir edilen ownuk nusgalarda gentamisiniň intratracheal administrasiýasynyň täsir ölçegine giňişleýin baha berýär. Dem alýan antibiotikler bilen baglanyşykly synaglarda saýlanan plasebo gözegçilikleriniň köpüsiniň adaty duzlydygyny hem bellemelidiris. Şeýle-de bolsa, adaty duzuň atomlaşdyrylan dem alyşynyň tüýkürigi eritmekde we ekspektorantda kömek etmekde belli bir rol oýnap biljekdigini göz öňünde tutup, adaty şorlaşma gözlegiň netijelerini seljermekde belli bir päsgelçilik döredip biler, bu bolsa gözlegde giňişleýin göz öňünde tutulmalydyr.

Mundan başga-da, antibiotik profilaktikasy ýaly HAP / VAP dermanlarynyň ýerli uýgunlaşmagy möhümdir. Şol bir wagtyň özünde, intubasiýa wagtynyň uzynlygyna garamazdan, ýerli ICU-nyň ekologiýasy köp dermanlara çydamly bakteriýalar bilen ýokaşmak üçin iň möhüm faktor bolup durýar. Şonuň üçin empirik bejergisi mümkin boldugyça ýerli hassahanalaryň mikrobiologiýa maglumatlaryna salgylanmalydyr we üçünji hassahanalaryň görkezmelerine ýa-da tejribelerine kör göz bilen seredip bilmez. Şol bir wagtyň özünde, mehaniki şemallaşdyrmagy talap edýän agyr keselli hassalar köplenç köp ulgamly keseller bilen birleşdirilýär we stres ýagdaýy ýaly köp faktorlaryň bilelikdäki hereketi netijesinde içege mikroblarynyň öýkenine geçmeginiň hadysasy hem bolup biler. Içerki we daşarky superpozisiýa sebäpli döreýän keselleriň ýokary birmeňzeşligi, her täze interwensiýanyň giň gerimli kliniki goldawynyň uzak ýoldygyny kesgitleýär.