habarlar

Eozinofiliýa bilen ulgamlaýyn alamatlar we ulgamlaýyn alamatlar (DRESS), neşe serişdelerine sebäp bolan aşa duýgurlyk sindromy diýlip hem bilinýär, T-öýjükli töwekgelçilikli reaksiýa, çiş, gyzzyrma, içki organlaryň gatnaşmagy we belli bir dermanlary uzak wagtlap ulanandan soň ulgamlaýyn alamatlar bilen häsiýetlendirilýär.
DRESS, induksion dermanyň görnüşine baglylykda, derman alýan 10,000 hassanyň takmynan 1-den 1-den 1-e çenli ýüze çykýar. DRESS hadysalarynyň köpüsine bäş sany derman sebäp boldy, hadysanyň peselmegi: allopurinol, wankomisin, lamotrigine, karbamazepin we trimetopridin-sulfametoksazol. DRESS gaty seýrek bolsa-da, hassahana ýerleşdirilen hassalarda deri dermanlarynyň täsiriniň 23% -ini emele getirýär. DRESS-iň prodromal alamatlary (eozinofiliýa bilen derman täsiri we ulgamlaýyn alamatlar) gyzzyrma, umumy näsazlyk, bokurdak agyry, ýuwutmak, gyjytmak, deriniň ýanmagy ýa-da ýokardakylaryň birleşmegi bolup durýar. Bu etapdan soň hassalarda köplenç gyzamyk ýaly dökün döreýär we göwresinde we ýüzünde başlaýar we kem-kemden ýaýraýar, netijede bedeniň derisiniň 50% -den gowragyny örtýär. Edüzüň ödemi DRESS-iň häsiýetli aýratynlyklaryndan biridir we DRESS-i çylşyrymly gyzamyk ýaly neşe dökülmesinden tapawutlandyrmaga kömek edýän täze obli gulak lobynyň çişmegini agyrlaşdyryp ýa-da döredip biler.

DRESS bilen kesellän näsaglarda ürtiker, ekzema, lişenoid üýtgemeleri, eksfoliatiw dermatit, eritema, maksat görnüşli lezýonlar, purpura, çişikler, pustulalar ýa-da bularyň kombinasiýasy ýaly dürli lezýonlar bolup biler. Şol bir hassada bir wagtyň özünde köp deri zeperlenmeleri bolup biler ýa-da keseliň ulalmagy bilen üýtgäp biler. Derisi has gara bolan hassalarda irki eritema göze ilmeýär, şonuň üçin gowy yşyklandyryş şertlerinde seresaplylyk bilen gözden geçirilmeli. Pustulalar ýüzde, boýunda we döş meýdanynda köp bolýar.

Çynlakaý oňaýsyz täsirleriň Europeanewropa sanawynda (RegiSCAR) geçirilen gözlegde, DRESS hassalarynyň 56% -i mukozanyň çişmegi we eroziýasy ýüze çykdy, näsaglaryň 15% -i köp ýerlere, köplenç orofarinklere degişlidir. Düwürtik, adatça iki hepdeden gowrak dowam edýär we ýüzleý desquamasiýa esasy aýratynlyk bolanda has uzyn dikeldiş döwri bolýar. Mundan başga-da, gaty seýrek bolsa-da, dökülme ýa-da eozinofiliýa bilen bile bolup bilmeýän DRESS hassalary az.

DRESS-iň ulgamlaýyn lezyonlary adatça gan, bagyr, böwrek, öýken we ýürek ulgamlaryny öz içine alýar, ýöne her bir organ ulgamy diýen ýaly (endokrin, aşgazan-içege, newrologiki, okulýar we revmatiki ulgamlar hem) gatnaşyp biler. “RegiSCAR” gözleginde hassalaryň 36 göteriminde azyndan bir goşmaça organ, 56 göteriminde bolsa iki ýa-da has köp organ bar. Atipiki lenfositoz iň köp ýaýran we irki gematologiki näsazlykdyr, eozinofiliýa adatça keseliň soňky döwürlerinde ýüze çykýar we dowam edip biler.
Deriden soň, bagyr iň köp täsir edýän gaty organ. Bagyr fermentleriniň ýokarlanmagy, dökülme ýüze çykmazdan ozal bolup biler, adatça has ýumşak derejede bolup biler, ýöne wagtal-wagtal adaty çäkden 10 esse ýokary bolup biler. Bagryň şikeslenmesiniň iň köp ýaýran görnüşi holestazdyr, ondan soň garyşyk holestaz we gepatosellüler şikesleri bolýar. Seýrek ýagdaýlarda, bagryň ýiti ýetmezçiligi bagyr göçürmesini talap edip biler. Bagryň işlemezligi bilen DRESS ýagdaýlarynda iň köp ýaýran patogen derman synpy antibiotiklerdir. Yzygiderli gözden geçirmekde DRES bilen baglanyşykly böwrek yzygiderliligi bolan 71 hassany (67 ulular we 4 çaga) seljerildi. Näsaglaryň köpüsinde bagryň bir wagtyň özünde zeper ýetmegine garamazdan, her 5 hassanyň 1-i diňe böwrekleriň gatnaşmagy bilen ýüze çykýar. Antibiotikler DRESS hassalarynda böwregiň zeperlenmegi bilen baglanyşykly iň köp ýaýran dermanlardy, wankomisin böwregiň zeperlenmeginiň 13 göterimine, soň bolsa allopurinol we antikonwulsantlardy. Reniti böwrek şikesleri serum kreatiniň derejesiniň ýokarlanmagy ýa-da glomerulýar süzgüç derejesiniň peselmegi bilen häsiýetlendirilýärdi, käbir ýagdaýlarda proteinuriýa, oliguriýa, gematuriýa ýa-da üçüsi hem bolýar. Mundan başga-da, diňe izolirlenen gematuriýa ýa-da proteinuriýa bolup biler, hatda peşew hem bolmaz. Zeper ýeten hassalaryň 30% -i (21/71) böwrek çalşygy bejergisini aldylar we köp näsag böwrek işini täzeden dikeldip, uzak möhletli yzygiderliligiň bardygyny ýa-da ýokdugyny anyk bilmedi. Demiň gysmagy, gury üsgülewük ýa-da ikisi bilen häsiýetlendirilýän öýkeniň gatnaşygy, DRESS hassalarynyň 32% -de habar berildi. Surat gözleginde iň köp ýaýran öýken anormalliklerine interstisial infiltrasiýa, ýiti dem alyş sindromy we pleýural effuziýa degişlidir. Çylşyrymly ýagdaýlara ýiti interstisial pnewmoniýa, lenfositiki interstisial pnewmoniýa we pleýriziýa degişlidir. Öýkeniň DRESS köplenç pnewmoniýa diýip nädogry kesgitlenýändigi sebäpli, diagnoz ýokary derejede hüşgärligi talap edýär. Öýkeniň gatnaşmagy bilen baglanyşykly ýagdaýlaryň hemmesi diýen ýaly beýleki gaty organlaryň işlemezligi bilen bilelikde bolýar. Başga bir yzygiderli gözden geçirilişde, DRESS hassalarynyň 21% -ine çenli miokardit bardy. Miýokardit, DRESS-iň beýleki alamatlary azalandan soň birnäçe aý gijikdirilip bilner ýa-da dowam edip biler. Görnüşleri ýiti eozinofil miokarditden (gysga möhletli immunosupressiw bejergisi bilen remissiýa) başlap, ýiti nekrotizleýji eozinofil miokarditine çenli (ölüm derejesi 50% -den gowrak we ortaça bary-ýogy 3 günden 4 güne çenli). Miyokarditli näsaglarda köplenç demne, döş agyrylary, taxikardiýa we gipotoniýa ýüze çykýar, miokardyň ferment derejesiniň ýokarlanmagy, elektrokardiogrammanyň üýtgemegi we ekokardiografiki näsazlyklar (perikardyň süzülmesi, sistolik disfunksiýa, ventrikulýar septal gipertrofiýa we biventrikulýar näsazlyk) ýüze çykýar. Cardürek magnit-rezonans tomografiýasy endometrial lezýonlary ýüze çykaryp biler, ýöne anyk diagnoz adatça endometrial biopsiýany talap edýär. Öýkeniň we miokardyň gatnaşygy DRESS-de az duş gelýär we minokisin iň köp ýaýran serişdelerden biridir.

Regiewropa RegiSCAR bal ulgamy tassyklandy we DRESS diagnozy üçin giňden ulanylýar (2-nji tablisa). Bal ulgamy ýedi aýratynlyga esaslanýar: bedeniň esasy temperaturasy 38.5 ° C-den ýokary; Iň azyndan iki ýerde ulaldylan limfa düwünleri; Eozinofiliýa; Atipiki lenfositoz; Raş (bedeniň üstki meýdanynyň 50% -den gowragyny, häsiýetli morfologiki görnüşleri ýa-da neşe serişdelerine aşa duýgurlyga laýyk gelýän gistologiki tapyndylary öz içine alýar); Düwürtikden başga organlaryň gatnaşmagy; Uzaga çekýän (15 günden gowrak).
Bal −4 bilen 9 aralygynda bolup, anyklaýyş takyklygyny dört derejä bölmek bolar: 2-den aşakdaky bal hiç hili keseli görkezmeýär, 2-den 3-e çenli ähtimal keseli görkezýär, 4-den 5-e çenli keseliň ähtimaldygyny, 5-den gowragy bolsa DRESS diagnozyny görkezýär. RegiSCAR baly, mümkin bolan ýagdaýlary retrospektiv tassyklamak üçin aýratyn peýdalydyr, sebäbi hassalar keseliň irki ähli anyklaýyş ölçeglerine doly laýyk gelmedik ýa-da bal bilen baglanyşykly doly bahany alyp bilmän bilerler.

DRESS, SJS we şuňa meňzeş näsazlyklar, zäherli epidermal nekroliz (TEN) we ýiti umumylaşdyrylan siňdiriji impetigo (AGEP) ýaly deriniň ýaramaz täsirlerinden tapawutlanmalydyr (1B surat). DRESS üçin inkubasiýa döwri, beýleki deriniň ýaramaz täsirlerinden has uzyn bolýar. SJS we TEN çalt ösýär we adatça 3-den 4 hepdäniň dowamynda özbaşdak çözülýär, DRESS alamatlary bolsa dowamly bolýar. DRESS hassalarynda mukozanyň gatnaşygy SJS ýa-da TEN-den tapawutlandyrylmaly bolsa-da, DRESS-de agyz mukozasynyň zeperlenmeleri adatça ýumşak we az gan bolýar. DRESS-e mahsus bellenen deri ödemleri katatoniki ikinji çişiklere we eroziýa sebäp bolup biler, SJS we TEN bolsa gapdal dartgynlylyk bilen doly gatlak epidermal eksfolýasiýa bilen häsiýetlendirilýär, köplenç Nikolskiniň alamatlaryny görkezýär. Munuň tersine, AGEP adatça neşe täsirinden birnäçe sagat soň ýüze çykýar we 1-2 hepdeden çalt çözülýär. AGEP-iň dökülmesi egri we saç follikulalary bilen çäklenmeýän, DRESS-iň aýratynlyklaryndan birneme tapawutlanýan umumylaşdyrylan pustulalardan durýar.
Geljekde geçirilen gözleg, DRESS hassalarynyň 6,8% -inde SJS, TEN ýa-da AGEP aýratynlyklarynyň bardygyny görkezdi, bularyň 2,5% -i deriniň agyr ýaramaz täsirleri bilen örtülendir. RegiSCAR tassyklama kriteriýalarynyň ulanylmagy bu şertleri takyk kesgitlemäge kömek edýär.
Mundan başga-da, gyzamyk ýaly adaty derman dökülmeleri, adatça, neşe täsirinden soň 1-2 hepdeden soň ýüze çykýar (gaýtadan täsir etmek has çalt), ýöne DRESS-den tapawutlylykda bu dökülmeler adatça ýokary transaminaza, eozinofiliýanyň köpelmegine ýa-da alamatlardan uzak wagtlap dikeldiş wagtyna ýol açmaýar. DRESS, şeýle hem gemofagositiki lenfohistiositoz, damar immunoblastiki T-öýjükli lenfoma we öýken keseline garşy beýleki kesel ýerlerinden tapawutlanmalydyr.

DRESS bejergisi boýunça hünärmenleriň ylalaşygy ýa-da görkezmeleri işlenip düzülmedi; Bar bolan bejeriş teklipleri synlaýyş maglumatlaryna we bilermenleriň pikirine esaslanýar. Bejergi ugrukdyrmak üçin deňeşdirme gözlegleri hem ýetmezçilik edýär, şonuň üçin bejerginiň çemeleşmeleri birmeňzeş däl.
Keseli döredýän neşe bejergisini arassalaň
DRESS-iň ilkinji we iň möhüm ädimi, ähtimal sebäp bolýan dermanlary kesgitlemek we bes etmekdir. Näsaglar üçin jikme-jik derman çyzgylaryny düzmek bu amalda kömek edip biler. Neşe serişdeleriniň diagrammasy bilen kliniki lukmanlar kesel döredip biljek ähli dermanlary yzygiderli resminamalaşdyryp bilerler we neşe täsiriniň we dökülmäniň, eozinofiliýanyň we organlaryň gatnaşmagynyň arasyndaky wagtlaýyn baglanyşygy seljerip bilerler. Lukmanlar bu maglumatlary ulanyp, DRESS-e sebäp bolup biljek dermanlary barlap bilerler we şol dermany wagtynda ulanmagy bes edip bilerler. Mundan başga-da, kliniki lukmanlar deriniň beýleki çynlakaý täsirleri üçin neşe sebäbini kesgitlemek üçin ulanylýan algoritmlere hem ýüz tutup bilerler.

Derman - glýukokortikoidler
Ulgamly glýukokortikoidler DRESS-iň öçürilmegine we gaýtalanmagy bejermegiň esasy serişdesidir. Adaty başlangyç dozasy günde 0,5-1 mg / d / kg (prednison ekwiwalentinde ölçelýär) bolsa-da, kortikosteroidleriň DRESS üçin täsirliligine baha berýän kliniki synaglaryň ýoklugy, dürli dozalar we bejeriş düzgünleri boýunça gözlegler. Glyukokortikoidleriň dozasy, dökülmäniň peselmegi, eozinofil penisiniň peselmegi we organ işiniň dikeldilmegi ýaly anyk kliniki gowulaşmalar ýüze çykýança özbaşdak azaldylmaly däldir. Gaýtalanma töwekgelçiligini azaltmak üçin glýukokortikoidleriň dozasyny 6-12 hepdäniň dowamynda kem-kemden azaltmak maslahat berilýär. Adaty doza işlemeýän bolsa, 3 günüň dowamynda her gün 250 mg (ýa-da şoňa meňzeş) glýukokortikoid bejergisi hasap edilip bilner, soň bolsa kem-kemden azalýar.
Ildumşak DRESS hassalary üçin ýokary täsirli topikal kortikosteroidler bejerginiň täsirli usuly bolup biler. Mysal üçin, Uhara we başgalar. 10 sany DRESS hassasynyň ulgamlaýyn glýukokortikoidler bolmazdan üstünlikli gutulandygyny habar berdi. Şeýle-de bolsa, haýsy hassalaryň ulgamlaýyn bejergiden arkaýyn gaçyp biljekdigi belli däldigi sebäpli, alternatiw hökmünde derwaýys bejergileri giňden ulanmak maslahat berilmeýär.

Glyukokortikoid bejergisinden we maksatly bejergiden gaça duruň
DRESS hassalary üçin, esasanam kortikosteroidleriň köp dozasyny ulanmakdan ýüze çykýan kynçylyklar (ýokançlyklar ýaly) töwekgelçiligi bolanlar üçin kortikosteroidiň öňüni alyş bejergisi göz öňünde tutulyp bilner. Wena damar immunoglobuliniň (IVIG) käbir ýagdaýlarda täsirli bolup biljekdigi barada habarlar bar bolsa-da, açyk gözleg terapiýanyň ýaramaz täsirlere, esasanam tromboemboliýa töwekgelçiliginiň ýokarydygyny görkezdi, bu bolsa köp hassanyň ulgamlaýyn glýukokortikoid terapiýasyna geçmegine sebäp boldy. IVIG-iň potensial netijeliligi, wirus ýokançlygynyň ýa-da wirusyň gaýtadan işjeňleşmeginiň öňüni almaga kömek edýän antikorlary arassalamak täsiri bilen baglanyşykly bolup biler. Şeýle-de bolsa, IVIG-iň uly dozalary sebäpli ýürek gysma, böwrek ýetmezçiligi ýa-da bagyr ýetmezçiligi bolan näsaglar üçin amatly bolup bilmez.
Beýleki bejeriş usullaryna mikofenolat, siklosporin we siklofosfamid degişlidir. T öýjükleriniň işjeňleşmegini saklamak bilen, siklosporin interleukin-5 ýaly sitokinleriň gen transkripsiýasyny bloklaýar we şeýlelik bilen eozinofiliň işe alynmagyny we neşe serişdelerine mahsus T öýjükleriniň işjeňleşmegini azaldýar. Siklosporin bilen bejergi alýan bäş hassany we ulgamlaýyn glýukokortikoidler bilen bejergi alýan 21 hassany öz içine alýan gözleg, siklosporiniň ulanylmagynyň keseliň ösüşiniň pes derejesi, kliniki we laboratoriýa çäreleriniň gowulaşmagy we hassahanada gysga möhletli bolmagy bilen baglanyşyklydygyny görkezdi. Şeýle-de bolsa, siklosporin häzirki wagtda DRESS-iň birinji bejergisi hasaplanmaýar. Azatioprin we mikofenolat, induksiýa bejergisi däl-de, esasan bejeriş bejergisi üçin ulanylýar.
DROK-y bejermek üçin monoklonal antikorlar ulanyldy. Bulara interleukin-5 we onuň reseptor okuny bloklaýan Mepolizumab, Ralizumab we benazumab, usanus kinase inhibitorlary (tofasitinib ýaly) we CD20 garşy monoklonal antikorlar (rituximab ýaly) degişlidir. Bu bejergileriň arasynda anti-interleukin-5 dermanlary has elýeterli, täsirli we howpsuz induksiýa bejergisi hasaplanýar. Netijelilik mehanizmi, adatça neşe serişdelerine mahsus T öýjükleri tarapyndan ýüze çykýan DRESS-de interleukin-5 derejesiniň ir ýokarlanmagy bilen baglanyşykly bolup biler. “Interleukin-5” eozinofilleriň esasy düzgünleşdirijisidir we olaryň ösmegine, tapawutlanmagyna, işe alynmagyna, işjeňleşmegine we ýaşamagyna jogapkärdir. Anti-interleukin-5 dermanlary, ulgamlaýyn glýukokortikoidler ulanylandan soň henizem eozinofiliýa ýa-da organ ýetmezçiligi bolan näsaglary bejermek üçin ulanylýar.

Bejerginiň dowamlylygy
DRESS-iň bejergisi keseliň ösüşine we bejergisine görä ýokary derejede şahsylaşdyrylmaly we dinamiki taýdan sazlanmalydyr. DRESS hassalary adatça hassahana ýerleşdirilmegini talap edýärler we bu ýagdaýlaryň dörtden bir bölegi intensiw terapiýa dolandyryşyny talap edýär. Keselhana ýerleşdirilende näsagyň alamatlaryna her gün baha berilýär, giňişleýin fiziki barlag geçirilýär we organlaryň gatnaşmagyna we eozinofilleriň üýtgemegine baha bermek üçin laboratoriýa görkezijileri yzygiderli gözegçilik edilýär.
Işden aýrylandan soň, ýagdaýyň üýtgemegine gözegçilik etmek we bejeriş meýilnamasyny wagtynda sazlamak üçin her hepde yzygiderli baha bermek talap edilýär. Gaýtalanma glýukokortikoid dozasynyň peselmegi ýa-da remissiýadan soň öz-özünden bolup biler we ýekeje alamat ýa-da ýerli organ zeperlenmesi bolup biler, şonuň üçin hassalara uzak möhletleýin we hemmetaraplaýyn gözegçilik edilmeli.